15 Schritte für Rettungsdienstanbieter zur Bereitstellung einer mitfühlenden Pflege

EMS-Rechtsaktualisierung

Lehrpunkte aus dem Fall „Kunstfehler oder Mord“: Handlungsschritte für EMS-Praktiker

Zwei Rettungssanitäter aus Illinois wurden wegen Mordes ersten Grades angeklagt und mit einer Kaution in Höhe von jeweils 1 Million US-Dollar ins Sangamon County-Gefängnis gebracht, nachdem ein von ihnen betreuter Patient gestorben war.

Lesen Sie die Details des Falls, wie sie erstmals gemeldet wurden, sehen Sie sich die Bodycam-Aufnahmen an und finden Sie Expertenanalysen und laufende Updates in unserer Berichterstattung.

In Teil 1 dieser zweiteiligen Serie diskutierten Steve Wirth und Doug Wolfberg 14 Aktionsschritte, die EMS-Führungskräfte umsetzen müssen. Hier in Teil 2 erweitern Steve und Doug diese Liste von Aktionspunkten um 15 Schritte, die Rettungskräfte vor Ort befolgen sollten, um potenzielle Schäden für einen Patienten zu reduzieren und das Haftungsrisiko zu minimieren. Senden Sie Ihre Fragen zur Umsetzung dieser Aktionsschritte an [email protected].

Von Steve Wirth, Esq.; und Doug Wolfberg, Esq.

Sie haben sich die Bodycam-Aufnahmen angesehen und waren empört. Was Earl Moore Jr. in Springfield, Illinois, widerfuhr, kann nur mit Worten wie „verabscheuungswürdig“, „verwerflich“, „ekelhaft“, „widerlich“ beschrieben werden – und die Liste geht weiter. Durch die Kraft der Technologie wurden wir buchstäblich in dieses Schlafzimmer gebracht und saßen bei diesem Anruf in der ersten Reihe. Wir haben uns das Video angesehen und fast ungläubig den Kopf geschüttelt. Und jetzt lautet die entscheidende Frage: Was werden wir dagegen tun?

Rettungssanitäter haben die rechtliche, moralische und ethische Verpflichtung, niemals in eine Situation zu geraten, in der ein Patient aufgrund unserer eigenen Handlungen oder Unterlassungen sterben oder Schaden erleiden könnte. Wir alle müssen auf allen Ebenen unserer jeweiligen Organisationen daran arbeiten, diese Art von Tragödie zu verhindern.

Wie es so schön heißt: „Was nun?“ Machen wir diese Tragödie zum Aufruf an jeden bei EMS – unabhängig von Ihrer Rolle –, jetzt konkrete Schritte zu unternehmen, um zu verhindern, dass diese Art von Verhalten in unseren eigenen EMS-Agenturen auftritt. Hier sind 15 Handlungsschritte, die EMS-Praktiker in ihrer täglichen Arbeit umsetzen können und die hilfreich sein können.

Nach jahrelanger Erfahrung im Umgang mit schwierigen Menschen, die unsere Arbeit nicht immer wertschätzen, kann es leicht passieren, dass wir zynisch und negativ werden. Widerstehen Sie dieser Versuchung! Erinnern Sie sich regelmäßig daran, warum Sie sich überhaupt für den Rettungsdienst entschieden haben – um anderen in Not zu helfen und einen Unterschied in ihrem Leben zu machen; um Ihrer Gemeinde zu helfen. EMS ist von Natur aus eine positive Arbeit. Es ist wirklich bedeutungsvoll und befriedigend. Es lohnt sich, daran zu denken, wenn wir uns deprimiert fühlen.

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Wenn wir eine Rettungsdienstuniform tragen, haben wir nicht nur eine gesetzliche Pflicht, sondern auch eine moralische und ethische Verantwortung, die Sorgfaltsstandards in unserem Beruf aufrechtzuerhalten. Unsere „Handlungspflicht“ – deren Nichterfüllung zu den Tatbestandsmerkmalen von Fahrlässigkeit zählt – kann einfach als Pflicht zur Schadensverhütung und zum Wohle anderer zusammengefasst werden. Es ist ein moralischer Imperativ, dem wir alle zuschreiben, als wir uns entschieden haben, EMS-Praktizierender zu werden.

Weiterlesen: Handlungs-, Beurteilungs-, Behandlungs- und Transportpflicht: Eine rechtliche Auffrischung für EMS-Dienstleister.Machen Sie keinen Fehler: Jeder Rettungsdienstanbieter in jedem Bundesstaat hat die Pflicht, bei jedem lebenden Patienten eine vollständige und vollständige Untersuchung durchzuführen

Kameras sind überall. EMS steht heute mehr denn je unter Beobachtung und wir müssen immer so tun, als ob wir aufgezeichnet würden. Gehen Sie immer davon aus, dass Ihre Handlungen in den nationalen Nachrichten landen könnten. Handeln Sie immer so, dass Sie stolz darauf wären, es in den Abendnachrichten oder im Gerichtssaal zu sehen. Zweifellos erleichterte das Verhalten der Rettungskräfte, das der Staatsanwalt auf den Videos im Moore-Fall beobachtete, seine Entscheidung, eine Mordanklage einzureichen, erheblich.

Es liegt in der Macht jedes einzelnen Rettungssanitäters, zu steuern, wie er in einem Video erscheint, das die Öffentlichkeit – oder ein Staatsanwalt – überprüfen könnte. Unabhängig davon, ob Sie wissen, dass eine Kamera vorhanden ist oder nicht, liegt Ihr Verhalten vollständig in Ihrer Kontrolle. Wenn Sie stets professionell und mit Mitgefühl oder zumindest mit grundlegendem menschlichen Anstand handeln, reduzieren Sie Ihre Risiken erheblich. Wenn zufällig eine Videokamera vorhanden ist, wird sie das aufzeichnen, und das wird die Welt sehen. Es liegt vollständig in Ihrer Kontrolle.

Sie haben das Filmmaterial gesehen – Was nun?: Teil 1

Handlungsschritte für EMS-Leiter

EMS verfügt über die Ausrüstung, Materialien und Technologie, die uns bei der Behandlung des Patienten unterstützen. Aber wir müssen diese Ausrüstung aus dem Krankenwagen nehmen und sie zum Einsatzort oder nach Hause mitnehmen und sie in der Nähe des Patienten haben. Es ist nicht so schwierig!

Vieles von dem, was wir tun, bereitet uns auf das Unerwartete vor. Es stimmt, oft müssen wir die Ausrüstung nicht benutzen. Was kann also schlimmstenfalls passieren, wenn Sie Ihre Ausrüstung mitbringen und diese nicht benötigen? Sie müssen es zurück zum LKW tragen. Keine große Sache und man bekommt gleichzeitig ein wenig Bewegung.

Doch was kann schlimmstenfalls passieren, wenn man drei Treppen hochsteigt und einen Patienten mit Atemnot und Brustschmerzen vorfindet, die Ausrüstung aber nicht dabei hat? Möglicherweise entziehen Sie dem Patienten den zusätzlichen Sauerstoff, den er benötigt, oder die lebensrettenden Medikamente oder den Defibrillationsschock, um eine lebensbedrohliche Rhythmusstörung umzuwandeln. Das wäre tragisch und völlig vermeidbar.

Wenn wir Ihre Ausrüstung nicht vor Ort haben, wird sie wahrgenommen. Die Öffentlichkeit und die Familie erwarten, es zu sehen. Im Moore-Fall und in anderen ähnlichen Fällen, in denen das Rettungsdienstpersonal schlechtes Verhalten an den Tag legte, war das Versäumnis, die Werkzeuge unseres Berufs mitzubringen, ein häufiger Faktor.

Mit einigen legitimen Ausnahmen sollten beide Besatzungsmitglieder auf den Patienten zugreifen und die Situation beurteilen. Es erhöht Ihr eigenes Risiko, wenn Ihr Partner draußen bleibt und Sie sich alleine einem Tatort nähern oder eine Wohnung betreten. Beide Besatzungsmitglieder sollten in einer Einzelpatientensituation nach Möglichkeit als Team zusammenbleiben. Dadurch wird sichergestellt, dass der Patient von zwei qualifizierten Augengruppen betreut wird.

Die Tatsache, dass zwei Besatzungsmitglieder den Patienten begleiten, trägt auch dazu bei, dass wir ehrlich und respektvoll bleiben. Ein Partner, der einen schrecklich schlechten Tag hat, ist möglicherweise eher respektlos gegenüber dem Patienten, wenn sein Partner nicht anwesend ist. Am wichtigsten ist, dass die Einbindung beider Besatzungsmitglieder in die Patientensituation zu einem besseren Patientenergebnis führen und die Wahrscheinlichkeit medizinischer Fehler verringern kann.

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Die Art und Weise, wie wir auf den Patienten zugehen, legt den Grundstein dafür, wie die Interaktion verlaufen wird. Wenn wir das Patent überschätzen und unhöflich und abweisend mit dem Patienten sprechen, wird der Patient nicht das Gefühl haben, dass Sie da sind, um ihm zu helfen. Die Patienten werden in den ersten 30 Sekunden der Interaktion entscheiden, ob sie Sie mögen und ob sie Sie für eine kompetente und fürsorgliche medizinische Fachkraft halten.

Einen guten „ersten Eindruck“ beim Patienten zu hinterlassen, ist der Schlüssel dafür, dass die weitere Interaktion zu einem positiven Erlebnis wird. Um einen guten ersten Eindruck zu hinterlassen, ist es entscheidend, sich körperlich und in der Art und Weise, wie wir mit dem Patienten kommunizieren, auf die Ebene des Patienten zu begeben. Hören Sie aktiv zu, was der Patient sagt. Ein Kopfnicken, ein sanftes Nicken und ein Ausdruck der Besorgnis sowie das Stellen durchdachter und offener Fragen tragen wesentlich dazu bei, den Respekt des Patienten zu gewinnen und die Informationen zu erhalten, die Sie für eine ordnungsgemäße Beurteilung und Behandlung des Patienten benötigen .

Weiterlesen: Begrüßen Sie den Patienten.Die Art und Weise, wie ein Rettungssanitäter oder Sanitäter den Patienten begrüßt, bestimmt oft den Ton für den gesamten Anruf.

Entgegen der landläufigen Meinung ist Mitgefühl keine angeborene Eigenschaft – mitfühlendes Verhalten kann man erlernen. Menschen, die mitfühlendes Verhalten vorleben und praktizieren und dankbar für die Möglichkeit sind, anderen zu helfen, haben eine positivere Einstellung zu ihrer Arbeit und zum Leben im Allgemeinen.

Patienten, die mit Mitgefühl behandelt werden, sind mit ihrer Pflege zufriedener und bewerten ihre Ärzte höher. Eine höhere Patientenzufriedenheit führt natürlich zu einer geringeren Haftung und einem geringeren Risiko von Klagen. Stellen Sie sich vor, Sie fühlen sich gesünder und verringern Ihre rechtlichen Risiken – und das alles durch einfache Zeichen des Mitgefühls gegenüber anderen. EMS-Anbieter können gezielter darauf achten, Mitgefühl zu erlernen, zu erlernen und zu praktizieren und es in ihre Pflegeleistungen zu integrieren.

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In jedem steckt eine implizite oder unbewusste Voreingenommenheit. Unsere bisherigen Erfahrungen und die Medien, die wir konsumieren, können dazu führen, dass wir alle Überzeugungen vertreten, die auf Verallgemeinerungen und nicht auf Einzelpersonen beruhen. Diese unbewussten Vorurteile zu haben ist menschlich; Es besteht kein Grund für Schuldgefühle, Vorwürfe oder Vorwürfe, wenn man sie hat.

Am wichtigsten ist jedoch, dass Rettungssanitäter sich ihrer eigenen Vorurteile bewusst werden und nicht zulassen, dass diese Vorurteile die Versorgung des Patienten beeinträchtigen. Ganz gleich, ob es sich um angeborene Überzeugungen über Alter, Rasse, Geschlechtsidentität, Obdachlosigkeit, Aussehen, Gewicht, Einkommensniveau oder andere Merkmale handelt, wir alle können davon profitieren, wenn wir uns daran erinnern, dass kein Mensch unserer fachmännischen Fürsorge mehr oder weniger würdig ist als jeder andere Mensch und Mitgefühl.

Joseph Zalkin, Geschäftsführer der Wake County (NC) EMS Foundation, teilte uns dieses Zitat mit, das den Kern unserer Arbeit zusammenfasst: „Ihre Aufgabe ist es nicht, zu urteilen. Ihre Aufgabe ist es nicht herauszufinden, ob jemand etwas verdient. Ihre Aufgabe.“ besteht darin, die Gefallenen aufzurichten, die Gebrochenen wiederherzustellen und die Verletzten zu heilen.“

Lesen Sie mehr: Wie Ankern zu medizinischen Fehlern führen kann.Rettungsdienstanbieter müssen die Verankerung, eine Art kognitive Verzerrung, verstehen, um Fehler bei der präklinischen Patientenbeurteilung und -versorgung zu vermeiden

Den Patienten fragen: „Können Sie gehen?“ sollte nicht zu den ersten Fragen gehören, die Sie dem Patienten stellen. Dennoch ist auf dem BWC-Video die weibliche Rettungssanitäterin zu sehen, die Herrn Moore sagt: „Sie müssen gehen; wir tragen Sie nicht!“ und „Wenn du gehen willst, musst du aufstehen und gehen!“ Diese harte Ermahnung erfolgte, nachdem Moores körperliche Verfassung nicht beurteilt worden war, um festzustellen, ob er bei seiner eigenen Bewegung überhaupt einigermaßen mithelfen konnte.

In den meisten Situationen, in denen Fahrlässigkeit behauptet wurde, liegt häufig die Tatsache vor, dass der Patient „geführt“ wurde. In den Fällen, in denen der Patient zur Trage oder zum Krankenwagen gebracht wurde, lag der Grund für den Spaziergang in der Regel in der Bequemlichkeit des Leistungserbringers. Dabei ging es nicht um das Interesse des Patienten. Mit anderen Worten: Sie waren faul.

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Als Rettungssanitäter sehen wir Patienten in ihren schlimmsten Momenten. Sie könnten verärgert sein. Sie können verletzt sein – sowohl körperlich als auch geistig. Sie haben möglicherweise Angst und fühlen sich hilflos und hoffnungslos. Und oft lassen sie – meist nicht absichtlich – alles an uns aus, indem sie schreien, schreien, spucken oder respektlos oder beleidigend gegenüber genau den Menschen sind, die ihnen helfen wollen.

Es ist nicht einfach, angesichts dieser negativen Verhaltensweisen, die uns der Patient und andere entgegenbringen, positiv zu sein. Aber wir dürfen einfach nicht zulassen, dass sich das auf die Art und Weise auswirkt, wie wir den Patienten behandeln. Wir müssen darüber hinausgehen. Wir können dieses Verhalten nicht auf den Patienten zurückführen. Es nützt uns und dem Patienten nichts.

Rettungssanitäter, die viele Jahre im Dienste von Patienten „überlebt“ haben, erkennen die enorme Kraft, die jeder von uns in sich trägt, um unsere Einstellungen und Verhaltensweisen zu kontrollieren. Es beginnt damit, dass wir nicht zulassen, dass das negative Verhalten anderer unser eigenes Verhalten beeinflusst. Mit anderen Worten: Lassen Sie nicht zu, dass die Realität anderer zu unserer eigenen Realität wird.

Wir müssen erkennen, dass unsere Einstellung nur auf etwa 10 % dessen basiert, was wir tatsächlich erleben. Die Einstellung, die wir empfinden und die sich in unserem Verhalten widerspiegelt, bestimmt zu 90 % unsere Reaktion auf diese Erfahrung. Denk darüber nach. Wenn wir positiv reagieren – auch angesichts negativer Verhaltensweisen uns gegenüber – hilft das nicht nur dem Patienten, sondern verbessert auch unser eigenes Wohlbefinden. Wenn wir zulassen, dass negative Verhaltensweisen von Patienten und anderen „uns erreichen“, ist das Rezept für eine Katastrophe, nicht nur für den Patienten, sondern auch für unser eigenes langfristiges psychisches Wohlbefinden.

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Es ist die goldene Regel, nach der wir alle leben müssen – insbesondere wenn wir in einem der helfenden Berufe tätig sind, in denen der Umgang mit anderen mit Empathie, Freundlichkeit und Mitgefühl ein wesentlicher Bestandteil der Berufsbeschreibung ist. Behandeln Sie andere so, wie Sie selbst behandelt werden möchten. Wir können das Leben unserer Patienten buchstäblich bei jeder Patientenbegegnung verbessern – sei es durch den Einsatz unserer lebensrettenden Fähigkeiten oder einfach durch das Halten der Hand eines älteren Patienten oder eines verängstigten und aufgebrachten Kindes. Empathie zu zeigen – sich in die Lage des Patienten zu versetzen – kann dazu beitragen, dass Sie den Patienten so behandeln, wie es Ihre Angehörigen erwarten würden.

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Sprechen Sie mit einem Kollegen, Freund, Familienmitglied oder anderen Personen, denen Sie vertrauen, wenn Sie befürchten, dass der Stress am Arbeitsplatz Ihre Leistung beeinträchtigen könnte. Nutzen Sie die professionellen Dienstleistungen Ihrer EMS-Agentur oder Ihres Krankenversicherungstarifs. Kümmere dich zuerst um dich selbst – du kannst anderen nicht helfen, wenn es dir körperlich oder geistig nicht gut geht. Nutzen Sie die Ressourcen, die Ihr Arbeitgeber oder Ihre Agentur möglicherweise anbietet. Wenn diese Ressourcen nicht angeboten werden, besprechen Sie dies mit der Leitung Ihrer Agentur.

Unterstützen Sie sich gegenseitig und achten Sie aufeinander. Erfahren Sie, wie Sie psychische Probleme bei uns selbst und unseren Kollegen erkennen. Beteiligen Sie sich an einer Peer-Selbsthilfegruppe. Arbeiten Sie an der Entwicklung eines gesunden Lebensstils, der richtige Ernährung und Bewegung umfasst. Nehmen Sie nach Möglichkeit an externen Hobbys und anderen Nicht-EMS-Aktivitäten teil.

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Bereits im Jahr 2002 hat die National Association of EMS Physicians (NAEMSP) erkannt, wie wichtig es ist, vor dem Krankenhausaufenthalt ein Protokoll zur Patientenfixierung einzuführen, um die Sicherheit sowohl der Rettungskräfte als auch des kämpferischen oder aufgeregten Patienten zu gewährleisten [1].

In jüngerer Zeit betonte NAEMSP Folgendes: „Jede physische Rückhaltevorrichtung muss ein schnelles Entfernen ermöglichen, wenn die Atemwege, die Atmung oder der Kreislauf des Patienten beeinträchtigt werden [2]. Sie geben außerdem an, dass „Patienten nicht mit Techniken festgehalten werden dürfen, die die Atemwege beeinträchtigen.“ den Hals oder die Brust einschnüren. Beim Transport auf einer Trage oder einem anderen Transportgerät dürfen Patienten nicht in Bauchlage fixiert werden.“

Auf den Bodycam-Videos wirkte Moore lethargisch und hatte Anfälle von Atemnot – weder kämpferisch noch aufgeregt. Dennoch wurde er mit fest angezogenen Gurten mit dem Gesicht nach unten auf die Trage geschoben. Hierbei handelt es sich um Handlungen, die gegen grundlegende Pflegestandards verstoßen, wenn es um die Positionierung und Sicherung des Patienten für den Transport geht.

Ja, Patienten müssen möglicherweise zu ihrem eigenen Schutz und zum Schutz und zur Sicherheit anderer in ihrer Umgebung entweder chemisch oder physisch festgehalten werden – insbesondere wenn sie aufgeregt, gewalttätig oder kämpferisch sind. In einigen Fällen kann eine Bauchlagerung angemessen sein, jedoch nur, wenn dies klinisch indiziert ist und die Atemwege und Vitalfunktionen des Patienten engmaschig überwacht werden können.

Aus diesem Grund müssen Rettungsdienste Protokolle für die sichere Sicherung und den Transport unserer Patienten einführen – und Rettungskräfte müssen diese stets befolgen. Bei diesen Protokollen sollte es sich um patientenzentrierte klinische Protokolle handeln, die vom medizinischen Direktor der Agentur überwacht und genehmigt werden.

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Beim Betrachten des Bodycam-Videos im Moore-Fall scheinen die Polizeibeamten Herrn Moore gegenüber zunächst respektvoll zu sein und wirklich so zu tun, als wollten sie ihm helfen. Dann betritt die Rettungssanitäterin den Raum und ist Herrn Moore gegenüber unhöflich, respektlos und beleidigend. Dann scheinen die Beamten ihre Haltung zu übernehmen und beginnen, dasselbe zu tun.

Es ist eine Sache, selbstgefällig zu sein und seine Arbeit nicht nach besten Kräften zu erledigen. Das ist schlimm und kann zu einer Klage wegen Fahrlässigkeit gegenüber den EMS-Ärzten und ihrer Agentur führen. Aber es ist eine ganz andere Sache, wenn wir uns an den schlechten Verhaltensweisen anderer mitschuldig machen und dann genau diese Verhaltensweisen übernehmen.

Wie wir in jüngsten Fällen wie dem Fall George Floyd, bei dem es um unangemessenes Verhalten von Polizeibeamten ging, und dem Fall Elijah McClain, bei dem es sowohl um Polizeibeamte als auch um Sanitäter ging, gesehen haben, haben sie „die Show mitgemacht“ und nichts unternommen, um schlechtes Verhalten zu stoppen einem anderen Menschen möglicherweise Schaden zufügen könnte, kann bis zur Komplizenschaft an diesem Verhalten führen – und letztlich zu einem Verbrechen führen.

Einer der Grundsätze des professionellen Verhaltens des NAEMT besteht darin, „die Teilnahme an unethischen Verfahren abzulehnen und die Verantwortung zu übernehmen, Inkompetenz oder unethisches Verhalten anderer der zuständigen Behörde auf angemessene und professionelle Weise anzuzeigen.“

Wir alle müssen zu moralischen Rebellen werden und erkennen, dass jeder einen schlechten Tag haben kann, wir aber nicht zulassen können, dass sich dieser schlechte Tag zu einem Verhalten entwickelt, das für andere schädlich sein könnte. Wir müssen handeln. Wir müssen die notwendigen Schritte unternehmen, um Verhaltensweisen anderer zu stoppen, die einer anderen Person schaden könnten. Die Anwendung von Deeskalationstechniken, die Implementierung eines Prozesses, bei dem ein Rettungssanitäter eine Auszeit nehmen kann, um die Situation neu zu bewerten und neu zu starten, oder einfach die Person, die sie an den Tag legt, auf negative Verhaltensweisen hinzuweisen, können wirksame Mittel sein, um schlechtes Verhalten im Keim zu ersticken.

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Wenn Sie vor einer schwierigen Entscheidung stehen und sich nicht sicher sind, wie Sie sich verhalten sollen, sollten Sie sich diese grundlegende Frage stellen: Was würde ein anderer vernünftiger und umsichtiger EMS-Arzt tun, wenn er mit der gleichen Situation konfrontiert wäre, in der ich mich jetzt befinde? Wenn das, was Sie tun – oder nicht tun – nicht das ist, was andere EMS-Praktiker in dieser Situation tun würden, dann sind Sie wahrscheinlich ein Ausreißer.

Das bedeutet, dass Ihr Verhalten außerhalb der Norm liegt und Sie auf die Straße bringen könnte, Fahrlässigkeit zu begehen – oder Schlimmeres. Letztlich geht es um die Verantwortung im Gesundheitswesen. Wir müssen nicht nur für das verantwortlich sein, was wir tun, sondern auch für das, was wir nicht tun, obwohl wir es sollten. Verantwortliche Gesundheitsdienstleister erkennen an, dass jeder von uns für sein eigenes Handeln verantwortlich ist und Verantwortung für das Gute und das Schlechte übernehmen muss. Wir sind alle Menschen. Wir alle machen Fehler. Wir müssen nur sicher sein, dass der Patient von unserer Anwesenheit profitiert und dadurch nicht geschädigt wird.

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Stephen R. Wirth, Esq., EMT-P; und Douglas M. Wolfberg, Esq., EMT, Gründer der nationalen EMS-Anwaltskanzlei Page, Wolfberg & Wirth, gehören zu den bekanntesten und angesehensten EMS-Anwälten in den Vereinigten Staaten. Beide waren lange Zeit als EMS-Praktiker und Administratoren tätig, bevor sie Anwälte wurden. Sie können unter [email protected] und [email protected] erreicht werden.

Seit über 20 Jahren ist PWW die landesweit führende Anwaltskanzlei für die EMS-Branche. Die Anwälte und Berater von PWW verfügen über jahrzehntelange praktische Erfahrung in der Bereitstellung von Rettungsdiensten, der Verwaltung von Rettungsdiensten und der Beratung öffentlicher, privater und gemeinnütziger Kunden in den gesamten USA

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